ALERTA BIBLIOGRAFICO

Comunicación: Alerta sobre asociación COVID-19 y Síndrome Inflamatorio Multisistémico o Enfermedad de Kawasaki en pacientes pediátricos ¿Nueva complicación en la pandemia de COVID-19?

El comité de Cardiología Pediátrica de la So.Ca.BA, informa la presentación aguda y grave, probablemente asociada a "severe acute respiratory syndrome coronavirus-2" (SARS-CoV-2), responsable de la enfermedad "coronavirus disease 2019" (COVID-19).

La pandemia de COVID-19 en niños y adolescentes preferentemente presenta formas asintomáticas, leves o moderadas pudiendo desarrollar excepcionalmente manifestaciones graves.

A fines de abril del 2020, el Royal College of Paediatric Child and Health (RCPCH) de UK emitió una alerta reportando una nueva presentación con un síndrome de inflamación multisistémica pediátrico (PIMS) y alteraciones de los exámenes complementarios. Los casos son similares a los observados en niños con Enfermedad de Kawasaki (típico, atípico e incompleto) y/o Síndrome de shock toxico (TSS o KDSS) asociados o no a shock cardiogénico, y aparecieron entre 15 a 20 días luego del pico de casos en la población adulta. El Síndrome de Shock por Enfermedad de Kawasaki (KDSS), de difícil reconocimiento, es la presentación grave de la enfermedad con hipotensión por vasoplejia y bajo volumen minuto por falla cardiaca (pancarditis) y/o compromiso coronario.

El laboratorio es clave y evidencia aumento de reactantes de fase aguda, biomarcadores inmunológicos y de daño celular: leucopenia con linfopenia marcada y trombocitopenia; aumento de PCR, procalcitonina, ferritina sérica, enzimas hepáticas y TGL, GPT, GOT, dímero D, tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina activada), proBNP, LDH, enzimas miocárdicas y de citocinas proinflamatorias (anti-TNF alfa, IL-1, IL-6, IL-12, IL-18). Los marcadores de riesgo y pronostico estadísticamente significativos (p<0001) fueron la edad, la linfopenia, la plaquetopenia y el aumento de proBNP y ferritina.

La fisiopatología de la respuesta inflamatoria se expresa según el fenotipo con la "tormenta de citoquinas" y bioquímica de MAS (síndrome de activación macrofagica). Los valores elevados de la ferritina (> 375 ng / ml) y de PCR, siempre deben alertar sobre la tormenta de citoquinas confirmado con el dosaje de los biomarcadores. No está establecido si los pacientes padecen Enfermedad de Kawasaki con SARS-CoV-2 como agente desencadenante o si representa un emergente Kawasaki Like por inflamación multisistémica.

La baja detección del virus mediante la RT-PCR en tiempo real (hisopado nasofaríngeo y lavado bronco alveolar) y la alta detección de anticuerpos (IgM e IgG) en la mayoría, orienta a un síndrome inflamatorio postinfeccioso mediado por anticuerpos o por inmunocomplejos. Se postula una acción directa del virus a modo de superantigeno en la primera fase, provocando una respuesta tardía inmunomediada en individuos genéticamente predispuestos, con baja frecuencia y mayor gravedad.

Recientemente, el "Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades" americano (CDC), el europeo (ECDC), la WHO, el Royal College de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH) y la Sociedad de Terapia Intensiva Pediátrica (PICS) de UK avalan la definición de "PIMS asociado con COVID-19" (RCPCH) o MSC-C o Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños asociado a COVID-19 (CDC), publicando una guía rápida para el diagnóstico y manejo. La definición de caso en menores de 19 años requiere: fiebre, hipotensión o shock, evidencia de inflamación y compromiso de más de 2 órganos (corazón, pulmón, riñón, hematológico, gastrointestinal, dermatológico y neurológico), sin otro diagnostico alternativo demostrable. La evidencia de infección o contacto por COVID-19 es solo requerida por los americanos, quienes además agregan que los individuos que tengan criterios completos o parciales de Enfermedad de Kawasaki, deberán ser reportados si cumplen con la definición de caso MIS-C.

El tratamiento de soporte es el del manejo de shock séptico con expansiones de volumen y drogas vasoactivas (adrenalina, noradrenalina y milrinona) para lograr la estabilización hemodinámica, además de la asistencia respiratoria aun en ausencia de patología respiratoria relevante.

La hiperinflamación por liberación de citoquinas requiere intervención temprana para evitar daños irreversibles. Por ello los pacientes recibieron gamaglobulina intravenosa (2gr/kg/dosis en las primeras 24 hs.), antibióticos (clindamicina y ceftriaxona) y AAS (dosis antiinflamatoria 80-100 mg/kg/día) además de enoxiheparina en aquellos con alteraciones de la coagulación. Los casos con resistencia a la inmunoglobulina (no respondedores) requirieron corticoides y excepcionalmente inmunomoduladores biológicos como terapias anti-leucinas y anticuerpos monoclonales anti-TNF para combatir la inflamación (infliximab, tocilizumab y anakinra).

A partir del comunicado de UK, otros países (Italia, Francia, España, Canadá, Brasil y USA) notificaron y publicaron sus casos previamente identificados en niños y adolescentes (5-14 años) asociados a COVID-19.

Es importante reforzar para padres y personal sanitario, que los niños con probable contacto con pacientes con COVID-19, están mínimamente afectados por la infección (riesgo bajo). Solo un pequeño número (riesgo muy bajo) se presenta como emergencia, sin enfermedades preexistentes y con baja mortalidad (0.06%), probablemente por las diferencias en la respuesta inmune en niños y adultos.

Esto alertó a la comunidad internacional a investigar esta relación y evaluar las características clínicas, evolución y tratamientos requeridos en este grupo de pacientes. En Europa y USA, se han difundido protocolos de Vigilancia Pediátrica con encuestas básicas que permiten rápidamente explorar el alcance de PIMS-TS o MIS-C. Por su parte, las sociedades internacionales están trabajando para facilitar enfoques estandarizados para la investigación, el manejo y las estrategias del tratamiento de estos niños (standard of care), para prevenir resultados adversos a largo plazo.

En conclusión, los pediatras clínicos y los especialistas deben estar alertas al pronto reconocimiento de estos casos, para una gestión adecuada y oportuna previo y durante la hospitalización en las salas y / o unidades de cuidados intensivos.

Como Sociedad, consideramos importante alertar sobre esta nueva presentación de COVID-19 en los pacientes pediátricos afectados por el virus SARSCoV-2.

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